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農村合作醫療工作總結

加強監管，規范服務，嚴控參合農民醫療費用增長

——農村合作醫療工作總結

我縣新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）屬全省首批10個試點縣之一，自2003年6月啟動以來，在縣委、縣政府的高度關注和支持下，在衛生主管部門的指導幫助下，我們始終堅持把搞好新農合工作作為為農民群眾辦好事、辦實事的民心工程和德政工程來抓，加強新農合定點醫療機構監管，規范醫療服務行為，控制醫療費用上漲，有力促進了新農合制度健康持續發展。

一、基本情況

1、基金使用情況：截止2008年全縣新農合基金總收入6453.42萬元，總支出6228.02萬元，基金結余225.4萬元，結余率3.49%，低于省規定的歷年基金結余率不超過25%的標準。

2、農民受益情況：截止2009年5月底，全縣共有35.35萬人次獲得醫療補償6909.22萬元，其中大病住院4.39萬人次，補償經費6121.18萬元，獲得萬元以上補償584人，補償經費927.30萬元；參合農民受益面由初期21.14%上升至38.41%，人均補償由初期915.33元提高到1806.70元，保障水平由23.92%提高到48.04%，其中鄉鎮衛生院由30.58%提高到67%，縣醫院由28%提高到56.76%。

二、主要做法

（一）完善管理制度，規范管理內容。一是制定新農合定點醫療機構管理辦法。根據《銅陵縣新型農村合作醫療定點醫療機構監督管理方案》，在26所醫療機構申報的基礎上，經資格審查與現場評估確定23所醫療機構為銅陵縣新農合定點醫療機構，并與定點醫療機構簽訂了醫療服務協議書，將新農合服務項目，技術提供，藥品提供，費用控制，醫藥費用給付辦法，違約責任，爭議處理以及有限期限列入協議內容等，通過協議規范定點醫療機構管理。二是建立健全新農合醫療管理制度。出臺《銅陵縣新型農村合作醫療定點醫療機構管理細則》，以在住院、用藥、檢查、收費等方面作出具體規定，進一步規范醫療機構醫療服務行為，保證參合農民受益。如市人民醫院將合作醫療住院病人有關入院、報銷方式以及自費項目等常識印成“明白紙”發到每個住院病人手中，讓病人做到心中有數等。三是建立定點醫療機構督查與病歷評審制度。制定了《銅陵縣新型農村合作醫療定點醫療機構督查方案》和《銅陵縣新型農村合作醫療自查方案》，在各定點醫療機構自查的基礎上，定期（每季度）或不定期組織專家（臨床、醫藥類）對定點醫療機構開展督查，抽取參合農民住院病歷進行評審，發現門診轉住院、目錄外用藥比例超標準、大處方、濫檢查等問題，在全縣范圍內通報批評，責令定點醫療機構限期整改。2008年病歷檢查和評審6次，發通報或限期整改意見6次。2009年1-3月份病歷抽查3次，其中縣新農合監督委員會組織物價局、衛生局等部門檢查一次，發通報3次。四是完善新農合公示制度，下發了《銅陵縣新型農村合作醫療公示制度》。要求各定點醫療機構在本院醒目處設置合作醫療公示欄，公示醫療服務收費項目與標準、藥品價格以及每月該院住院病人醫藥總費用、報銷費用、報銷時間等；縣、鄉、村三級組織每月公示參合農民報銷補償情況以及各定點醫療機構醫療費用情況；每半年在《今日銅陵》上公示各定點醫療機構有關參合農民醫療服務以及補償信息，讓社會參與監督，如2007年某參合農民因車禍花醫藥費2.4萬元，在保險公司獲得了賠償（保險公司報銷發票是偽造的，但新農合報銷的發票是原件），根據實施方案規定，屬他方責任的交通事故不予補償，但鄉、村二級組織證明其為摔傷，在各種手續完善的情況下在新農合獲得了補償1.1萬元。后經群眾舉報，我辦立即派人到鄉、村調查核實，經地方政府和當地公安部門協調，追回了補償資金。五是實行大額住院費用互審制度。對住院費用在萬元以上的住院病例，由新農合經辦機構2人審核其醫藥費用，防止審核中錯審、漏審，有利于對不合理費用的認定，又避免了審核過程中徇私舞弊現象以及假發票的發生。如某參合農民偽造市人民醫院發票54072元和全套新農合報銷資料，試圖套取新農合基金2.4萬元。但在審核時及時發現，及時派人到醫院調查，才沒讓騙保事件發生，此案已移交到公安機關處理。六是全面實行定點醫療機構即時結報（墊付）制度。制定了《銅陵縣新型農村合作醫療定點醫療機構結算暫行辦法》，在全面推行和規范縣內定點醫療機構出院即時結報的基礎上，推行市級醫療機構即時結報，不僅簡化了報銷手續，方便參合農民補償，而且讓市級醫院承擔審核中認定的不合理醫療費用，增加了對大醫院的監管手段。如市人民醫院自開展即時結報（墊付）制度后，加強了內部管理，制定了考核方案，將科室目錄外用藥比例和醫療費用控制與醫生每月獎金掛鉤，2008年該院平均住院費用由2007年的6984.96元下降到5671.36元，平均下降了18.81%，病人平均住院天數由14天降到10天。實際補償比由26.88%上升到38.63%。2009年1-5月平均達到41.75%。

（二）落實管理規定，規范服務行為。一是嚴把病歷書寫質量關。要求鄉鎮定點醫療機構按《病歷書寫規范》要求，堅決杜絕病歷書寫中私自涂改和偽造住院病歷，確保病歷資料的客觀、真實與完整，防止醫療機構套取新農合基金。如2008年8月對鄉鎮衛生院上半年參合農民住院報銷病歷進行了抽查，對其中病歷不全的醫院給予了點名通報批評。二是嚴把合理檢查關。要求定點醫療機構為參合病人提供的檢查必須是臨床檢查必須、安全有效、費用低廉適宜的服務，能常規檢查可以確診的，禁止使用高、精、尖設備檢查，如在每次病歷評審中，對專家指出個別醫院重復檢查和濫檢查的現象都給予了通報批評，并責令將整改意見報縣合醫辦。三是嚴把合理用藥關。要求各定點醫療機構嚴格執行《安徽省新型農村合作醫療基本藥品目錄》，嚴格控制目錄外用藥比例，鄉鎮衛生院不超過5%、縣級醫院不超過10%、縣外醫院不超過25%，對超過以上比例的除通報批評外，并對超過以上比例的將從各定點醫療機構墊付的補償金中直接扣除，返還新農合基金專戶。如針對專家病歷評審中發現個別醫院預防性用藥不合理、抗生素使用時間長、過度用藥、目錄外用藥過高等現象都給予了批評和糾正。市人民醫院和縣醫院為控制目錄外用藥比例，將基本用藥目錄發到每個臨床醫生手中，做到人手一冊。2009年1-5月市人民醫院目錄外用藥比例由上年的28.14%下降到23.11%，縣人民醫院由14.09%下降到7.29%。四是嚴把合理治療關。為防止鄉鎮衛生院將門診病人轉住院病人，下發了《關于鄉鎮衛生院參合農民實行住院備案手續的通知》，要求鄉鎮衛生院在病人入院和出院當天將病人姓名、性別、家庭住址、病種名稱和聯系電話以電子郵件形式上報，縣合醫辦隨機抽查。同時還要求各定點醫療機構要因病施治、合理治療，堅決杜絕定點醫療機構在治療過程中過度治療、故意延長住院時間的現象發生。如病歷評審中對過度治療、故意延長住院時間以及病人自動出院未履行患者本人或者家屬簽字手續的醫院給予了嚴肅批評并責令立即整改。同時還組織人員對鄉鎮衛生院住院病人進行了上門檢查或電話抽查，核實是否真實住院或發生的住院費用是否屬實。五是嚴把抗菌素應用關。要求各定點醫療機構按《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法》合理用藥，杜絕重復用藥、不科學配伍用藥以及過度用藥等。如對病歷檢查中發現某院糖尿病患者無明確感染情況下，使用了頭孢類抗生素；膽總管結石、膽囊結石病人經血培養+藥敏，已明確對頭孢類產生耐藥性，但仍使用頭孢類抗生素等現象都及時給予了指出等。六是嚴把合理收費關。要求各定點醫療機構嚴格執行《安徽省醫療服務價格》，合理收費。如病歷評審中對某二級醫院和部分鄉鎮衛生院自立收費項目收費、超標準收床位費、將二級護理改收特護費以及分解收費等進行了糾正；某院門診部將病人在藥店自購人血白蛋白3240元在未入帳的情況下擅自開具了門診發票，報銷中審核人員及時發現，并由衛生主管部門處罰該院2000元。七是嚴把病人知情權關。要求經治醫生在用藥、檢查和其他治療時，要隨時與患者（或家屬）溝通，確因病情需要使用目錄外藥品，也應向病人說明情況，并由患者本人或家屬簽字。

（三）實行目標管理，嚴控費用增長。一是舉辦了定點醫療機構分管領導，經辦人員培訓班，學習了《安徽省新型農村合作醫療基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫療服務設施范圍》和《安徽省新型農村合作醫療基本用藥目錄》等，解讀了《銅陵縣新型農村合作醫療補償實施方案》、通報了《銅陵縣2007年合作醫療住院病人補償情況及分析》、強調了《銅陵縣新型農村合作醫療定點醫療機構費用控制與行為規范》，點評了每家醫院病歷評審中存在的問題。要求各定點醫院報銷窗口審核人員嚴格執行報銷制度，秉公辦事、熱情服務，確保就診農民能按規定及時得到報銷。二是對各定點醫療機構提出參合農民醫療費用控制目標，定期通報費用控制情況。每月補償結束后，及時將各定點醫療機構的住院人次、平均費用、保障程度、目錄外用藥比例等有關信息通報各醫院，2008年共發補償信息通報12期，今年發信息通報5期，對平均住院費用、目錄外用藥控制在標準內的醫院給予表揚，對超出控制標準的醫院給予批評，督促其及時整改，以防止年度醫療費用超出控制標準。2008年全縣藥品比例占總費用35.53%，2009年1-5月占35.01%，未超出發展中國家14-40%的控制水平線。三是對醫療機構單病種付費提出控制目標（限額控制）。已有16所醫療機構實行了5個單病種限額付費。對超出限價的費用由定點醫療機構承擔，新農合基金不予支付。已經有700余人享受單病種限價帶來的實惠，共為農民節約資金60余萬元。四是對各定點醫療機構實行新農合工作目標考核管理。嚴格按照《銅陵縣新型農村合作醫療工作目標考核獎勵辦法》、《銅陵縣新型農村合作醫療定點醫療機構工作目標考核細則》，對定點醫療機構新農合管理與醫療服務管理實行年度綜合考核，對考核分值在90分以上、85-89分、80-84分的縣內定點醫療機構分別獎勵3000元、2000元和1000元，大大促進了定點醫療機構規范化管理與服務。

三、主要成效

通過規范新農合定點醫療機構服務行為，參合農民一邊得到報銷補償，一邊還能得到質量優良、價格合理的醫療服務，構建了和諧的醫患關系，提高了參合農民對醫療服務的利用，主要體現在“一降、二增、三高”上，即定點醫療機構平均住院費用下降了，平均住院費用與上年相比下降了13.83%，其中鄉級下降了35.57%、縣級下降了2.73%、市級下降了12.49%；住院病人增加了，與上年相比上升了68.15%，其中鄉級上升了260.44%、縣級上升了32.82%、市級上升了69.56%；定點醫院業務收入增加了，雖然平均住院費用在下降，但定點醫院業務收入在增加，如縣醫院較上年增加了22.35%、鄉鎮衛生院較上年增加了32.33%，其中順安中心衛生院業務收入較上年增加了79.14%；補償比高了，由上年31.98%上升到44.15%（2009年1-5月為47.97%），其中鄉級由38.75%提高到65.94%（2009年1-5月為67.46%）、縣級由36.50%提高到50.75%（2009年1-5月為56.78%），市級由27.02%提高到39.46%（2009年1-5月為40.94%）；定點醫院總體服務水平高了；如縣醫院2008年外科三、四類手術1605例，較上年上升了3.28%。參合農民滿意度高了，如2008年在市民生辦、市統計局對我縣新農合問效評價民意調查中，被調查對象參加新農合比率為98.6%，其中87.6%的對象表示新農合“有必要”或“很有必要”；99.6%表示“得到了報銷”；71.3%表示醫藥費用報銷“很方便”、26%表示“還可以”；98.5%表示足額得到報銷。

我縣新農合定點醫療機構監管與醫療費用控制工作雖然取得了一定的成績，但仍處在探索和逐步完善過程中，我們將堅持改革與不斷創新，進一步完善政策措施，進一步加大工作力度，嚴控醫療費用不合理增長，保障參合農民基本權益，保證新農合制度健康持續發展。

農村合作醫療自查報告

農村合作醫療承諾書

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農村合作醫療調查報告 精選6篇

合作醫療工作總結

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