小編給大家分享關于醫療事故鑒定委托書（合集13篇）的范文，文章可能有點長，但是希望大家可以閱讀完，增長自己的知識，最重要的是希望對各位有所幫助，可以解決了您的問題，不要忘了收藏本站喔。。 - 素材來源網絡 編輯:李歡歡。

這次小編給大家整理了醫療事故鑒定委托書，本文共13篇，供大家閱讀參考。

篇1：醫療事故鑒定委托書

醫療事故鑒定委托書

申請人：姓名:XXX，性別:XX，出生年月:X年X月，民族：X族，工作單位:XXXX，職業:XXXXX，住址:XXXXXXXXX，聯系電話:XXXXXXX。

被申請人：單位名稱：XXXXXXX(要寫全稱)，地址:XXXXXX，聯系電話:XXXXXXX。

法定代表人(負責人)：姓名:XXXXX，職務:XXXXXX。

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;

事實和理由

XXXX年X月X日，申請人到被申請人處就診，因...............(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑒定的理由。)

此致

XXXXX縣(區)衛生局

申請人：XXXX

XXXX年XX月XX日

附：證據材料XXXXXX

篇2：醫療事故鑒定委托書

贛州醫鑒200 - 號

委托

鑒定

單位名 稱 經辦部門

地 址 個人證件名稱

聯系人姓名 聯系電話① ②

醫患

雙方

基本

情況

患 者 姓 名 性別 年齡 病案號

患者代理人姓名 工作單位 電話

醫 療 機 構名稱 法人代表姓名

地址 郵 政 編 碼

醫療機構代理人名稱 工作單位 電話

設區市鑒定結論

委托鑒定事由及鑒定要求：

委托單位(公章)

經 辦 人 簽 字：

年 月 日醫療事故技術鑒定程序

(一)三種鑒定的提起方式

1 、雙方當事人協商解決醫療事故爭議，需進行醫療事故技術鑒定的，應共同書面委托醫學會的醫療事故技術鑒定工作辦公室組織進行醫療事故技術鑒定程序。

A 、醫、患雙方當事人或代理人分別填寫鑒定委托書并簽字。

B 、醫方代理人應出示本人身份證、醫療機構執業許可證、醫療機構法人代表身份證和法人代表授權委托書的原件供查驗，并同時向醫療事故技術鑒定工作辦公室提供經法人代表簽字的代理人身份證、醫療機構執業許可證、醫療機構法人代表身份證的復印件和法人代表授權委托書的原件供存檔。C 、患方和或其代理人應向醫療事故技術鑒定工作辦公室出示患者的身份證或其戶口所在地派出所出具的身份證明書、委托代理人身份證及授權委托書原件、或法定代理人身份證及戶口所在地派出所出具的其法定代理人身份證明書以供查驗，并同時向醫療事故技術鑒定工作辦公室提供患者身份證、授權委托代理人、法定代理人身份證復印件和相關證明書的原件以供存檔。

D 、查驗委托代理人、法定代理人的資格是否符合《民法通則》的有關規定。

E 、詳細登記醫患雙方的通信地址、郵編、聯系人姓名、電話號碼、Email 等。

F 、建立鑒定檔案，并將所收到的材料歸檔。

G 、一經受理，以郵政信函方式或送達簽收方式分別向醫、患雙方發出受理通知書。

2 、縣級以上地方衛生行政部門接到醫療機構關于重大醫療過失行為的報告或者醫療事故爭議當事人要求處理醫療事故爭議的申請后，對需要進行醫療事故技術鑒定的，應當書面移交負責首次醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織鑒定。

A 、查收衛生行政部門移交的需要進行醫療事故技術鑒定的醫療事故爭議書面材料，包括醫療事故爭議當事人向衛生行政部門提出行政調解的申請書。

B 、由衛生行政部門填寫鑒定委托書。

C 、通知醫、患雙方當事人提交 1 、B 、C 所提及的基本材料。

D 、詳細登記醫患雙方的通信地址、郵編、聯系人姓名、電話號碼、Email 等。

E 、建立鑒定檔案，并將所收到的材料歸檔。

F 、一經受理，以郵政方式或送達簽收方式分別向衛生行政部門和醫、患雙方發出受理通知書。

3 、司法機關委托的醫療事故技術鑒定。

A 、收取司法機關的委托書。

B 、查核司法機關送達的所有材料并建檔。

C 、通知醫、患雙方當事人提交 1 、B 、C 、所提及的基本材料。

D 、詳細登記醫患雙方的通信地址、郵編、聯系人姓名、電話號碼、Email 等。

E 、建立鑒定檔案，并將所收到的材料歸檔。

F 、一經受理，以郵政方式或送達方式分別向司-法-部門和醫、患雙方發出受理通知書。

(二)繳納鑒定費

1 、雙方當事人共同委托醫療事故技術鑒定的，由雙方當事人協商預先繳納鑒定費。

2 、衛生行政部門移交進行醫療事故技術鑒定的，由提出醫療事故爭議處理的當事人預先繳納鑒定費。

3 、縣級以上地方衛生行政部門接到醫療機構關于重大醫療過失行為的報告后，對需要移交醫學會進行醫療事故技術鑒定的，鑒定費由醫療機構支付。

4 、司-法-部門委托進行的醫療事故技術鑒定，鑒定費由提起訴訟的當事人支付。

5 、鑒定后根據鑒定結果，鑒定費分別由醫患雙方協商解決，或由衛生行政部門、司-法-部門裁決。

6 、由醫學會財務部門按物價部門的定價規定收取鑒定費，并出具收據。

(三)鑒定的受理

1 、醫學會在確認鑒定費已繳納后向委托鑒定的各方發出書面的通知(郵政信函或送達簽收)，受理日期以交費日為準。

2 、醫學會自受理醫療事故技術鑒定之日(以交費日為準)起 5 日內，通知醫療事故爭議雙方當事人按照《醫療事故處理條例》第

28 條規定提交醫療事故技術鑒定所需的材料。醫療機構提交的有關醫療事故技術鑒定的材料就當包括下列內容：

A 、住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄等病歷資料原件;

B 、住院患者的住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等病歷資料原件;

C 、搶救急危患者，在規定時間內補記的`病歷資料原件;

D 、封存保留的輸液、注射用物品和血液、藥物等實物，或者依法具有檢驗資格的檢驗機構對這些物品、實物作出的檢驗報告;

E 、與醫療事故技術鑒定有關的其他材料。

F 、在醫療機構建有病歷檔案的門診、急診患者，其病歷資料由醫療機構提供;沒有在醫療機構建立病歷檔案的，由患者提供。

3 、當事人應當自收到醫學會的通知之日起 10

日內(以郵戳或送達簽收日為準)提交有關醫療事故技術鑒定的材料、書面陳述及答辯。

(四)不予受理

1 、對不符合受理條件的，醫學會不予受理。不予受理的，以書面通知說明理由(郵政信函或送達簽收)。

2 、根據 第十三條的規定，有下列情形之一的，醫學會將不予受理醫療事故技術鑒定：

A 、當事人一方直接向醫學會提出鑒定申請的;

B 、醫療事故爭議涉及多個醫療機構，其中一所醫療機構所在地的醫學會已經受理的;

C 、醫療事故爭議已經人民法院調解達成協議或判決的;

D 、當事人已向人民法院提起民事訴訟的(司法機關委托的除外);

E 、非法行醫造成患者身體健康損害的;

F 、衛生部規定的其他情形。

篇3：醫療事故如何鑒定

醫療事故如何鑒定

一、醫療事故概念

是指在診療護理工作中，因醫務人員診療護理過失，直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷導致功能障礙的。根據給病員直接造成損害的程度，醫療事故分為三級。

二、醫療事故處理程序

根據國務院發布的《醫療事故處理辦法》，以下簡稱《辦法》規定，凡發生醫療事故或事件，當事的醫務人員應立即向醫療單位的科室負責人報告，并在12小時內上報醫療單位負責人。個體開業的醫務人員應立即向當地衛生行政部門報告。

醫療單位接到當事的'醫務人員、科室負責人、病員及其家屬反映的醫療事故或事件后，應及時對組織人進行調查處理，并指派專人妥善保管有關的各種原始資料。嚴禁對原始資料進行涂改、偽造、隱匿、銷毀。

醫療事故或事件原則上應當由當事的醫療單位與病員及其家屬根據國務院《醫療事故處理辦法》的規定進行協商處理。在協商無法進行，發生爭議時，可提請當地醫療事故技術鑒定委員會進行技術鑒定。根據《醫療事故處理辦法》的規定，本市設有兩級醫療事故鑒定委員會。分由市或區縣人民政府批準成立。衛生局只是醫療事故鑒定委員會的辦事

機構，不是上級主管部門。兩級鑒定委員會之間也無隸屬關系，但鑒定時上級鑒定委員會的結論可以否定下級鑒定委員會的鑒定結論。

發生醫療事件后醫患雙方協商無效的，病員及其家屬可向當事的醫療單位提出書面(院級)鑒定申請，醫療單位應在30日內做出書面鑒定(院級)意見，并注明：自接到本鑒定(院級)意見之日起15日內到醫療單位所在地的區(縣)級醫療事故鑒定委員會提出鑒定申請。對區(縣)級醫療事故技術鑒定結論不服的，可在接到鑒定結論之日起15日內，持該鑒定意見向市醫療事故鑒定委員會申請重新鑒定，也可向醫療單位所在地的人民法院起訴。市級醫療事故技術鑒定是最終鑒定。醫療事故或事件發生后，凡臨床診斷死亡原因不能明確，或者爭議者，醫療單位應征得病員家屬同意在病員死亡后48小時內進行尸檢，醫療單位或病員家屬拒絕進行尸檢，或拖延尸檢時間超過48小時，影響對死因判定的，由拒絕或拖延一方負責。

醫療事故技術鑒定需收取鑒定費，由申請方預付，經鑒定后，屬醫療事故的由醫療單位(或個體開業的醫務人員)支付，不屬醫療事故，由申請和委托鑒定一方支付。

篇4：醫療事故鑒定

醫療事故鑒定

一、鑒定專家組組長的確定

由于醫療事故鑒定由專家鑒定組組長主持，并按照鑒定會程序進行。因此在每次召開醫療事故鑒定會時，應當首先確定專家鑒定組組長。

按照我國關于醫療事故鑒定的法定程序要求，專家鑒定組組長由專家鑒定組成員推選產生，也可以由醫療事故爭議所涉及的主要學科專家中，具有最高專業技術職務任職資格的專家擔任。鑒定會由鑒定組長主持進行。

二、鑒定會的召開程序

在鑒定會召開前，首先，有醫學會的工作人員，核實雙方人員身份，宣讀糾紛原由、抽簽、收取材料等情況。之后，介紹本次鑒定會的專家組成員。最后，鑒定會由專家鑒定組組長主持，并按照以下程序進行：

(一)、雙方當事人在規定的時間內分別陳述意見和理由。陳述順序先患方，后醫療機構。通常情況下，醫患雙方規定的陳述時間為20-30分鐘;在對方陳述的過程中，另一方不允許發言和反駁對方的敘述。雙方的陳述都是單方的敘述，不存在類似法庭辯論的情況。因此，在鑒定會上，即便是對方敘述的經過與事實出入很大，甚至對方做虛假陳述的，也不要有過激的行為。等待專家組組長許可后，再行發言。

(二)、專家鑒定組成人員根據需要可以提問，當事人應當如實回答。必要時，可以對患者進行現場醫學檢查;通常情況下，在雙方當事人各自敘述完畢，補充說明后，專家組的成員會根據各自專業的情況，針對性的提出各自的問題。在鑒定會上問及醫療機構的問題，多數集中在診斷、治療、處置方式、用藥的選擇和適應癥、禁忌癥上。而問及患者及其家屬的問題，多數集中在既往病史、現病史、發病前情況、核實醫療機構救治的經過等方面。

通常情況下，除非醫療糾紛事實十分明顯，或者患者已經完全康復、患者已經死亡等情況外。醫療鑒定的專家還是比較負責的，往往都會在現場做體檢。如果現場檢查不能夠得出結論的，會告知患者在近期內到相關的醫療機構做儀器輔助檢查，并出具報告書。這些輔助檢查也是“現場檢查”的一部分。會歸入到鑒定報告書中，作為鑒定依據。

(三)、雙方當事人退常在雙方當事人完成上述程序后，會告知雙方當事人退場，醫學會會在約定的時間內，出具鑒定報告，并告知領取的時間。在這個時間，我需要建議患者及其家屬的是，在退場時，不要再向鑒定專家喋喋不休的敘述情況;在退場的同時不要與醫療機構發生口角和沖突，既然大家想通過法制的途徑解決問題的，就不要通過非理性的方式激化矛盾了。

(四)、專家鑒定組對雙方當事人提供的書面材料、陳述及答辯等進行討論。在這個過程中，是各個鑒定專家“閉門磋商”的過程。雙方當事人都不宜介入。 醫.學教育網整理

(五)、經合議，根據半數以上專家鑒定組成員的一致意見形成鑒定結論。專家鑒定組成員在鑒定結論上簽名。專家鑒定組成員對鑒定結論的不同意見，應當予以注明。醫學會參加醫療事故技術鑒定會的工作人員，會記錄鑒定會過程和專家的意見。

因此，在醫療事故鑒定書上，大家能夠看到的.是，最終的鑒定結論和分析意見，各個專家的意見是不會直接寫到鑒定書上的。醫療事故鑒定書仍然有醫學會出具，加蓋的是醫學會醫療事故鑒定會的公章。各個專家的鑒定意見和簽字記載在醫療事故鑒定的相關文件中，患者及其家屬是看不到直接的文件的。同時，這項制度的設立也是為了，避免由于個別專家的意見與醫療糾紛各方存在利益沖突，預防糾紛的再次發生，依法保障專家們暢所欲言、客觀公正的進行事故鑒定。

三、醫療事故鑒定書的形成

在專家形成鑒定結論后，醫療事故技術鑒定書應當根據鑒定結論作出，其文稿由專家鑒定組組長簽發。醫療事故技術鑒定書蓋醫學會醫療事故技術鑒定專用印章。醫學會應當及時將醫療事故技術鑒定書送達移交鑒定的衛生行政部門，經衛生行政部門審核，對符合規定作出的醫療事故技術鑒定結論，應當及時送達雙方當事人;由雙方當事人共同委托的，直接送達雙方當事人。

四、醫療事故鑒定書的內容

醫療事故技術鑒定書應當包括下列主要內容：

(一)、雙方當事人的基本情況及要求;

(二)、當事人提交的材料和醫學會的調查材料;

(三)、對鑒定過程的說明;

(四)、醫療行為是否違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規;

(五)、醫療過失行為與人身損害后果之間是否存在因果關系;

(六)、醫療過失行為在醫療事故損害后果中的責任程度;

(七)、醫療事故等級;

(八)、對醫療事故患者的醫療護理醫學建議。

經鑒定為醫療事故的，鑒定結論應當包括上款(四)至(八)項內容;經鑒定不屬于醫療事故的，應當在鑒定結論中說明理由。醫療事故技術鑒定書格式由中華醫學會統一制定。

四、其體應當注意的事項

鑒定程序規定如果當事人拒絕配合，無法進行醫療事故技術鑒定的，應當終

篇5：醫療事故鑒定申請書

日常生活中，很多人由于缺乏相關專業知識，對相關文書的寫作不了解。患者在醫療事故出現后，想要及時獲得相關賠償，必不可少的是醫療事故鑒定。在醫療事故鑒定中，怎么寫鑒定申請書？本文為您詳細解答。

醫療事故鑒定申請

申請人：

被申請人：醫院，地址，聯系電話。

法定代表人(負責人)：姓名：職務醫院院長。

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;

事實和理由

xx年11月11日下午,申請人之子xxx(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫院病危通知后，趕到醫院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。

一、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經在給病人用肺血栓針(已經證實得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。

二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據診療常規，在明知自己無醫治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。

三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。

四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質詢為證)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫責的嫌疑。

綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時做出轉院處理，并且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，現申請作醫療事故技術鑒定。

此致

區衛生局

篇6：醫療事故鑒定申請書

醫療事故鑒定申請書

一、醫療事故鑒定申請書

申請人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業，住址，聯系電話。

被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯系電話。

法定代表人(負責人)：姓名，職務。

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;

事實和理由

××××年×月×日，申請人到被申請人處就診，因____(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)

此致

×××衛生局

申請人：×××

××年××月××日

附：證據材料____。

二、要提交的材料

當事人和醫院向醫療事故技術鑒定工作的醫學會提供所需的材料：

負責組織醫療事故技術鑒定工作的醫學會應當自受理醫療事故技術鑒定之日起5日內通知醫療事故爭議雙方當事人提交進行醫療事故技術鑒定所需的材料。

當事人應當自收到醫學會的通知之日起10日內提交有關醫療事故技術鑒定的材料、書面陳述及答辯。醫療機構提交的有關醫療事故技術鑒定的材料應當包括下列內容：

(一)住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄等病歷資料原件;

(二)住院患者的住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、(范文網 )特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等病歷資料原件;

(三)搶救急危患者，在規定時間內補記的病歷資料原件;

(四)封存保留的輸液、注射用物品和血液、藥物等實物，或者依法具有檢驗資格的檢驗機構對這些物品、實物作出的檢驗報告;

(五)與醫療事故技術鑒定有關的其他材料。

在醫療機構建有病歷檔案的門診、急診患者，其病歷資料由醫療機構提供;沒有在醫療機構建立病歷檔案的，由患者提供。醫療機構無正當理由未依照本條例的'規定如實提供相關材料，導致醫療事故技術鑒定不能進行的，應當承擔責任。

相關法律法規：

第三十六條衛生行政部門接到醫療機構關于重大醫療過失行為的報告后，除責令醫療機構及時采取必要的醫療救治措施，防止損害后果擴大外，應當組織調查，判定是否屬于醫療事故;對不能判定是否屬于醫療事故的，應當依照本條例的有關規定交由負責醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織鑒定。

篇7：醫療事故鑒定申請書

申請人：

性別：女民族：漢工作單位：住址：聯系電話：

被申請人：

地址：聯系電話：

法定代表人：職務：醫院院長聯系電話：

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定

事實和理由

________年____月____日，申請人到被申請人處就診，經B超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。________年____月____日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。________年____月____日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。________年____月____日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。

根據上述事實，申請人認為：

一，________年____月____日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大(直徑超過3CM)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3D1CM的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑0.3D1CM的腹腔鏡頭去取直徑大于3CM以上的結石，毫無客觀依據，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

二，________年____月____日，申請人開始出現膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科，經過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規范和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責為患者服務。

三，術后被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重復切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。

此致

敬禮！

申請人：_________

日期：_________年____月____日

篇8：醫療事故鑒定申請書

申請人：

性別：

民族：

工作單位：

住址：

聯系電話：

被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯系電話。

法定代表人(負責人)：姓名，職務。

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;

事實和理由

20xx年×月×日，申請人到被申請人處就診，因xx_(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)

申請人：

20xx年xx月xx日

篇9：醫療事故鑒定申請書

申請人：

身份證號：

聯系方式：xxx

被申請人：xxx

單位負責人：xxx

地址：xxx

聯系方式：xxx

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定；

事實和理由

xx年xx月xx日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。

入院時的診斷為：xx年xx月xx日下午被一正在倒車的面包車撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關節以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護車送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項化驗，診療結束后，申請人在被申請人的骨科住院治療，門診住院號為xxx。

第二天也就是xx年xx月xx日，被申請人給申請人檢驗的生化檢驗報告單上明確顯示，申請人的肌酐CRE的檢驗結果為675H、尿素氮BUN為19.5H。而正常成年女性的腎功能檢測指標為肌酐（CRE）正常參考范圍：0～159μmol/L。尿素氮（BUN）正常參考范圍：2.6～8.3mmol/L。血尿素氮與肌酐比值（BUN/CRE）正常參考范圍：15～24：1。很顯然，申請人的肌酐值已經很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時間持續使用該藥物，直到xx年xx月xx日晚上八點造成申請人休克。被申請人組織內科醫生進行會診，會診后就給申請人家屬下達病危通知書，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無奈只好轉到山大醫院進行治療。至xx年xx月xx日0：30分申請人轉院時的檢查結果顯示，除了入院時的受傷情況后還多了一項，腎功能不全。

被申請人不當的治療方案、錯誤使用藥物，造成申請人的病情嚴重惡化，現申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定。

申請人：

20xx年xx月xx日

篇10：醫療事故醫學鑒定

醫療事故醫學鑒定

你們好!

首先很感謝你們在百忙之中能如期參加關于我的醫療事故鑒定會。

我于2xx-xx年10月27日通過現場招聘，進入瀝林鎮恒益五金制品廠，從事操作沖壓與切割機開料工作，在入職前，順利通過惠州市職業病防治院各項體檢。

2xx-xx年12月6日，我按工作慣例進行五金切割工作，由于施工時所產生的劇烈震動和尖銳的噪音共同導致我聽力受損，之后病情日益加劇。

12月15日，我在廠方所委派人員的陪同下，到惠州市職業病防治院接受檢查，16日院方出示了檢查結果(見附件1)：

1)語頻有頻率純音氣導聽閾>25DBHL;

2)較好耳語頻平均聽閾>40DBHL;

3)高頻平均聽閾≥40DBHL;

為進一步明確診斷，院方建議：脫離噪音環境一周后再到該院職業監護科復查。

12月19日，我去惠州協和醫院做進一步檢查，電子耳鏡檢查結果為(見附件2-5)：1)左耳鼓膜稍凹陷，表面可見盯少許聹;2)右耳鼓膜凹陷，透過鼓膜可見中耳腔內有水性分泌物。鏡下診斷為：滲出性中耳炎。醫學影像中心雙側乳突CT平掃描結果為：薄層高分辨率顳骨掃描示雙側乳突氣房密度增高，粘膜增厚;中耳鼓室內密度增高，粘膜增厚，聽小骨結果大致正常，未見骨質破壞，鼓竇入口及乳突氣房骨質結構未見明顯異常，診斷意見為：雙側慢性中耳乳突炎。

12月23日，我在廠方所委派人員的陪同下再次到惠州市職業病防治院接受檢查，28日院方出示了檢查結果(見附件6)：

1)語頻有頻率純音氣導聽閾>25DBHL;

2)較好耳語頻平均聽閾>40DBHL;

3)高頻平均聽閾≥40DBHL;

4)高頻有頻率的聽力損失≥65DBHL

醫師批示：不宜從事噪聲作業崗位，建議調離。

1月22日，廠方負責人盧曉容陪同我到惠州市中心人民醫院耳科做進一步檢查(見附件7-11)，接診醫生徐志堅(耳科醫生，現調到了該院科技大樓五樓鼻咽喉專科)無端懷疑我因患有鼻咽癌而導致的聽力受損，于是作了電子鼻咽喉鏡檢查，并在麻醉效果不明顯的情況下在我鼻腔內強制性取樣新生物四件，導致大量的血液流失，當時給我所帶來的痛苦是不言而喻的。

1月26日，鼻咽部新生物化驗結果為粘膜慢性炎，并非主治醫生所懷疑的鼻咽癌。

2月3日，廠方負責人盧曉容帶我到惠州市中心人民醫院耳科治療，接診醫生徐志堅在無任何麻醉效果下給我做了耳膜穿孔注射，當時肉體上的痛苦是可想而知的，爾后給我配了一個星期的口服西藥處方：血塞痛膠囊、復方頭孢克洛膠囊和甲鈷胺分散片。晚上十點鐘左右，我服用醫生配制的藥物，大約五分鐘后，出現了惡心、嘔吐、四肢無力、臉色蒼白、呼吸急促、惡寒冷的'不良癥狀，廠方急送瀝林鎮醫院，后急轉惠州協和醫院進行搶救，入院時醫生初步診斷為藥物過敏和雙耳中耳炎，后經醫院多方面檢查(見附件12-30)，判定結果為：

1)藥物過敏;

2)十二指腸球炎;

3)慢性淺表性胃炎伴糜爛、腸化;

4)胃竇潰瘍(A1);

5)左腎囊腫;

6)混合性高脂血癥;

7)雙耳神經性耳炎;

8)右耳混合性耳鳴。

2月12日下午，因廠方拒絕延續支付醫療費用而被強制性出院。

由于該次藥物過敏，導致我器官組織損傷而部分功能障礙，至今每日攝食量極少，營養嚴重不足，四肢乏力，血壓偏低：69/110，且晝夜不能自然睡眠，必須服用安定才能勉強睡眠，身體狀況每況愈下，我作為家庭的唯一支柱，上有年過七旬的雙親，下有年幼的子女，如此等情形不能得到有效的控制，精神上所受到的創傷是可想而知的。

《醫療事故處理條例》第十一條明確規定：在醫療活動中，醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢，應當避免對患者產生不利后果。而接診醫生徐志堅當時并未按照規定向我告知道服用該藥品可能存在的風險，也未能避免對我產生不利后果，從他與公司負責人盧曉蓉的交談中能感知到他們之間有某些潛規則的存在，個人認為該次醫療事故的發生并非偶然，具備由接診醫生徐志堅主導而潛意識制造的可能性，我對接診醫生徐志堅的職業道德和社會公德表示質疑，在進行特殊檢查之前沒有征詢患者意見，他違背了《醫療機構管理條例》第三十三條規定。他沒有根據患者的實際病情和醫療機構應當運用的醫學原理和技術方法，也沒有按照醫療常規向我提供具體醫療處置方式和服務，未盡到勤勉謹慎的注意義務，而是采用非常規的方法(鼻腔取新生物)，以致對患者造成了非醫療必須的損傷后果，臆想顛覆病因事實，以達到幫助廠方規避為受到職業傷害的員工提供醫療的法律責任。

該院接診醫生徐某的醫療行為對我造成了醫療傷害，這是不容置疑的事實，針對他的行為，我重申以下幾點質疑：

1)按照醫療常規角度來說，患者在就診時向接診醫生明確闡述了病因、病情以及之前多家醫療機構的診斷結果時，接診醫生應當首先尊重患者病因的真實性，例行符合證實該病因是否真實存在的各項科學檢查，待之前的病因得以充分的否定之后，才能從另外的角度去分析、查找病因，以避免給患者造成不必要的肉體的痛苦和損失，而不是直接妄加推斷地去全部否定。接診醫生徐某懷疑患者有鼻咽癌，這種懷疑比較主觀，通常情況下，鼻咽癌患者會有頭痛、吸鼻后痰中帶血或擤鼻時涕中帶血、單側性耳鳴或聽力減退、耳內閉塞感等臨床表現，而我的臨床表現不具備以上特征。而接診醫生徐某的行為是否遵循了這一醫療常規?

2)我在該院進行特殊檢查時，意識清醒，屬于能完全表達自身意愿的自然人，而接診醫生徐某在進行特殊檢查之前，并未向我本人征求任何意見;在提取鼻腔新生物的手術時，我已明確表示麻醉效果不明顯，痛苦不堪的表情卻未能終止或暫緩其手術的仍然執行。徐某的行為是否符合醫療的操作規范和人道主義精神?

3)接診醫生徐某在向我提供醫療服務時，并沒有根據我當時的身體狀況及其藥物的承受能力進行科學系統的分析，且未告知我服用該藥物可能存在的風險，致使我藥物過敏，多次組織、功能器官損傷，幾乎命懸一線。接診醫生徐某的行為是否違背了《醫療事故處理條例》?這種低級錯誤對執業多年的醫生來說該不該發生?難道這低級錯誤是有潛意識的?這種低級錯誤的背后是否潛藏著某些不可告人的目的?

4)由于接診醫生徐某錯誤的醫療行為，導致我萌生了嚴重的醫療恐懼，對某些醫療機構及其從業人員極度的不信任，故而我聽力損傷之醫療自事件發生后一度中斷，很有可能已經錯過最佳醫療期。醫生徐某在精神層面上是否應當承擔相應的責任?

6月25日，我向該院遞交了醫療事故賠償申請。

6月29日，該院復函，全面否定了本次醫療事故的真實性。

7月8日，我向惠州市衛生局醫政科申請醫學鑒定。

當然，我內心并不希望事態擴大化，如得不到滿意的答復，我不放棄采用民事訴訟、媒體曝光、網絡載體等形式的權利，以期達到維護患者合法權益、懲戒不道德行為的目的!望醫學會相關專家、學者及領導能夠積極、公正的予以醫學鑒定，謝謝

篇11：醫療事故的鑒定

醫療事故的鑒定

對不符合受理條件的，醫學會不予受理。不予受理的，醫學會應說明理由。 有下列情形之一的，醫學會不予受理醫療事故技術鑒定：

(一)當事人一方直接向醫學會提出鑒定申請的;

(二)醫療事故爭議涉及多個醫療機構，其中一所醫療機構所在地的醫學會已經受理的;

(三)醫療事故爭議已經人民法院調解達成協議或判決的.;

(四)當事人已向人民法院提起民事訴訟的(司法機關委托的除外);

(五)非法行醫造成患者身體健康損害的;

(六)衛生部規定的其他情形。

委托醫學會進行醫療事故技術鑒定，應當按規定繳納鑒定費。若雙方當事人共同委托醫療事故技術鑒定的，由雙方當事人協商預先繳納鑒定費。衛生行政部門移交進行醫療事故技術鑒定的，由提出醫療事故爭議處理的當事人預先繳納鑒定費。經鑒定屬于醫療事故的，鑒定費由醫療機構支付;經鑒定不屬于醫療事故的，鑒定費由提出醫療事故爭議處理申請的當事人支付。

縣級以上地方衛生行政部門接到醫療機構關于重大醫療過失行為的報告后，對需要移交醫學會進行醫療事故技術鑒定的，鑒定費由醫療機構支付。

重新鑒定時不得收取鑒定費。

負責組織醫療事故技術鑒定工作的醫學會應當自受理醫療事故技術鑒定之日起5日內通知醫療事故爭議雙方當事人提交進行醫療事故技術鑒定所需的材料。當事人應當自收到醫學會的通知之日起10日內提交有關醫療事故技術鑒定的材料、書面陳述及答辯。負責組織醫療事故技術鑒定工作的醫學會應當自接到當事人提交的有關醫療事故技術鑒定的材料、書面陳述及答辯之日起45日內組織鑒定并出具醫療事故技術鑒定書。也就是說如果是現在申請鑒定，醫學會正式受理后60日內應該拿到鑒定書。

參加醫療事故技術鑒定的相關專業的專家，由醫患雙方在醫學會主持下從專家庫中隨機抽齲在特殊情況下，醫學會根據醫療事故技術鑒定工作的需要，可以組織醫患雙方在其他醫學會建立的專家庫中隨機抽取相關專業的專家參加鑒定或者函件咨詢。涉及死因、傷殘等級鑒定的，并應當從專家庫中隨機抽取法醫參加專家鑒定組。專家鑒定組人數為單數，涉及的主要學科的專家一般不得少于鑒定組成員的二分之一;負責首次醫療事故技術鑒定工作的醫學會原則上聘請本行政區域內的專家建立專家庫;當本行政區域內的專家不能滿足建立專家庫需要時，可以聘請本盛自治區、直轄市范圍內的專家進入本專家庫。

負責再次醫療事故技術鑒定工作的醫學會原則上聘請本盛自治區、直轄市范圍內的專家建立專家庫;當本盛自治區、直轄市范圍內的專家不能滿足建立專家庫需要時，可以聘請其他盛自治區、直轄市的專家進入本專家庫。

篇12：醫療事故鑒定申請書

申請人：______

性別：女民族：漢工作單位：________，住址：________，聯系電話：___________

被申請人：

________醫院，地址：________，聯系電話：________

法定代表人：________，職務：醫院院長，聯系電話：________

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定

事實和理由

20xx年10月日，申請人到被申請人處就診，經B超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。20xx年10月日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。20xx年10月xx日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。20xx年10月xx日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。

根據上述事實，申請人認為：

一，20xx年10月xx日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大（直徑超過3CM），被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0。3―1CM的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑0。3―1CM的腹腔鏡頭去取直徑大于3CM以上的結石，毫無客觀依據，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

二，20xx年10月xx日，申請人開始出現膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科，經過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規范和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責為患者服務。

三，術后被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重復切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化（雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。）因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。

此致

xx市衛生局醫學會醫療技術鑒定辦公室

申請人：________

______年_____月_____日

篇13：醫療事故鑒定申請書

申請人：黃xx，女，1969年9月14日生，住xx縣響石鎮新河街21號。聯系電話：150824xxxx

被申請人：xx縣中醫院。住址：xx縣康復中路

法定代表人：張xx聯系電話：0832－391xxxx13990xxxx

被申請人：xx市第一人民醫院。住址：xx市沱中路31號。

法定代表人：李xx聯系電話：0832－210xxx

申請事項：請求省醫學會對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作再次醫療事故技術鑒定。

申請理由：

申請人與被申請人醫療糾紛一案，經xx市醫學會于xx年9月14日作出xx醫鑒[xx]05號《醫療事故技術鑒定書》，結論為本病例屬三級甲等醫療事故，xx市第一人民醫院負輕微責任。申請人不服xx市醫學會的鑒定結論，理由如下：

鑒定書的“分析意見”成因不清，自相矛盾，鑒定結論不能令人信服。本醫療事故應由xx市第一人民醫院和xx縣中醫院對該醫療事故承擔連帶完全責任。

一：申請人對鑒定書“分析意見”的第一項“xx縣中醫院于xx年3月對病員黃xx患急性腸梗阻的診療過程，由于xx縣中醫院不能提供當時的完整的病歷資料，無法進行醫療事故鑒定”有異議，而是xx縣中醫院根本沒有提供黃xx第一次住院腸梗阻造瘺手術的病歷資料，造成不能對xx年3月黃xx患急性腸梗阻住院，xx縣中醫院違反醫療常規對黃xx做造瘺手術進行醫療事故鑒定。xx市醫學會鑒定書中的爭議要點：“患方xx縣中醫院第1次手術處置不當行造瘺術”錯誤，黃xx一直主張的是xx縣中醫院違反醫療常規對其做造瘺手術是醫療事故。

xx年3月黃xx患急性腸梗阻住院，xx縣中醫就應該要黃xx禁食和禁服藥物，應該為黃xx進行胃腸減壓和肛管排氣，xx縣中醫院沒采取上述措施，在不該做造瘺術的情況下為黃xx做造瘺術，也沒對黃xx做病理檢查。相反xx縣中醫院是讓黃xx口服嗎丁啉和幾大瓶甘露醇，氯化鈉，造成黃xx病情加重，違反醫療常規對黃xx做造瘺手術。

二：申請人對鑒定書“分析意見”的第二項前半部分“xx年9月黃xx第二次手術，由于xx市第一人民醫院快速石臘切片的病理報告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術醫生對病人的預后判斷，從而放棄了糞瘺閉合的最佳手術時機”，沒有異議。但是對后半部“xx縣中醫院出院醫囑“門診隨訪”，而患者沒提供門診隨訪記錄，與疾病的延誤也存在因果關系。由于十年前醫療技術限制及快速冰凍切片檢查的局限性。而xx市第一人民醫院快速石臘切片診斷結果與病人黃xx的損害后果有一定的因果關系，應負輕微責任”，有異議，現從以下幾方面論證。

1：xx市醫學會認定了“xx市第一人民醫院快速石臘切片的病理報告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術醫生對病人的預后判斷，從而放異了糞瘺閉合的最佳手術時機”，就應得出與病人黃xx的損害后果有直接的因果關系，應負完全責任的結論，怎么能說成有一定的因果關系，應負輕微責任呢？可謂xx市醫學會成因不清，自相矛盾，偏袒醫院。

2：申請人黃xx認為“十年前醫療技術限制及快速冰凍切片檢查的局限性”，不是本病例醫療事故的原因，不能作為醫方將黃xx誤診為低分化腺癌的其它因素，除非醫方能證明xx年黃xx的快速冰凍切片的病理分析在當時的技術能力下，就只能診斷為低分化腺癌，否則xx市第一人民醫院“低分化腺癌”的誤診就是本病例醫療事故的唯一原因。

就如xx市第一人民醫院在第一次鑒定會上引用《手術中病理診斷圖鑒》總論“…..冰凍切片準確率多報告為94%一97%”來說明其沒有責任一樣，申請人認為《手術中病理診斷圖鑒》是學者編書的觀點，它不是國家權威部門衛生部的文件，所以不具有公信力。退一步說就算《手術中病理診斷圖鑒》的這種說法有一定的合理性，但做為患者黃xx是不懂醫學的，黃xx不知道也不應當知道，黃xx看到的是病理診斷報告上清晰的五個字“低分化腺癌”，那么作為醫院，當時院方就應該在病理診斷報告上注明其低分化腺癌準確率為94%一97%，以及快速冰凍切片檢查有局限性，并建議復查和做其它檢查（比如做腫瘤系列檢查、ct鋪助檢查及建議到上級醫院檢查）以確診，xx縣中醫院同樣沒有建議黃xx復查和做其它檢查以確診，而僅僅根據xx市第一人民醫院錯誤的病理診斷報告，也就認定黃xx是低分化腺癌，終止了黃xx的腸道貫通手術（見xx縣中醫院黃xx腸道貫通術的病歷），所以這不是醫方能減輕責任的理由，其責任主體是xx市第一人民醫院和xx縣中醫院，兩家醫院對該醫療事故應承擔連帶完全責任。